二十六、胃良性肿瘤

　　（一）概述

　　临床上胃的良性肿瘤不多见，发病率约占胃内肿瘤的3％，中年以上男性发病较多。根据组织来源发生的不同分为两类：一类为源自胃壁粘膜上皮组织的腺瘤或息肉样腺瘤；另一类为来自胃壁间叶组织的平滑肌瘤、纤维瘤、神经纤维瘤、脂肪瘤、血管瘤等，但此类发病很少见。国外文献报道（lancent）胃平滑肌瘤致胃出血用激光治愈。第二类发病率约占胃良性肿瘤的1/4。

　　在胃良性肿瘤中息肉样腺瘤最多，约占4/5，可单发或多发，也可有蒂或者无蒂。在临床中癌变率较高，因而很受重视。直径2cm的腺瘤及广蒂的病变发生癌变的多见。因此已成为临床上是否采用手术治疗的依据。内窥镜检查对判断腺瘤是否恶变及定位很有帮助，显微内镜下即可判断是否恶变。如果腺瘤表面光滑，无结节，半球形，基底境界清楚，周围粘膜与腺瘤的色泽相同，常为良性。纤维胃镜检查中如发现腺瘤表面出现结节、溃疡，甚至发现菜花样改变，肿物较周围粘膜组织呈苍白，而且蒂部宽广，周围粘膜增厚，则常为恶性腺瘤的征象。

　　1．病理从组织发病来源看，在胃的良性间叶组织肿瘤中以平滑肌瘤最为多见，单发者为多，大小不等。据报道由于临床症状轻微，很少被发现，多数是合并有胃部并发病进行上消化道内镜检查发现；或是尸解而被发现者报道也有。肿瘤可向胃腔内或胃壁外生长，而且可发生癌变。其他来自于胃间叶组织的良性肿比较少见，神经纤维瘤或纤维瘤多发生于胃窦或胃体部，可有蒂或者无蒂，生长活跃时，行病理组织切片检查不易与肉瘤相鉴别。脂肪瘤罕见，主要位于胃浆膜下或粘膜下，呈黄色分叶状。血管瘤更少见，常呈软而无蒂的暗红色或紫红色粘膜下圆形肿物，与周围正常的胃粘膜组织颜色区别明显。

　　2．诊断以往胃内的良性肿瘤主要依靠X线钡餐检查，胃内可见形状规则，边缘整齐的半圆形充盈缺损阴影，周围胃粘膜和胃壁蠕动正常。如果肿瘤表面有溃疡时形成可见龛影，肿瘤有蒂时，充盈缺损的阴影可以移动。其缺点为钡餐检查下，胃良性肿瘤常不易与恶性肿瘤鉴别，更难排除恶变的可能性。

　　胃镜检查：胃内腔的病变应行纤维胃镜检查，由于胃镜为直视检查，可明显区别出胃内良性肿瘤有否恶变，这点极其重要，同时还可于直观下进行活检送病理检查。检查明确诊断应进行手术治疗。

　　3．治疗镜下激光手术治疗是几年来国内外在微波、电灼等非开腹法的另一类新型手术方法。其适应症对有蒂或无蒂型良性肿瘤及有恶变性肿瘤、血管瘤、胃腔内纤维神经瘤及纤维瘤等都可经激光切除。日本、美国报道将激光用于镜下胃癌的治疗，特别是早期胃癌或微小胃癌取得明显的成功，同时用于晚期肿瘤不能切除部分胃组织的姑息治疗也取得与其它手法治疗相同的疗效。

　　（二）激光术前准备

　　胃良性肿瘤确诊后，能立即行胃镜下手术的可直接手术，视各家医院设备配备与否而定。病人应于术前12小时禁食，常规检查有否心肺合并症。检查Nd：YAG激光正常工作否、及石英光刀有无断裂。

　　（三）激光手术

　　按胃镜检查（参阅前述胃息肉章节的操作）摆正病人体位并插入纤维胃镜，将Nd：YAG激光石英光纤由活检孔导入，并露镜端3cm左右长度。镜下直视手术必须可要在看见光纤刀头及对着肿瘤时才能输出激光。手术不但要保证患者的安全，还要保护纤维胃镜的安全。光纤导入后，调节胃镜角度钮，重新寻找肿瘤并固定不移动。有蒂型胃内良性肿瘤激光直接接触基部切割，或者靠基底部稍上切割，常用功率30W～40W。残余基部再用光刀接触治疗。平滑肌瘤广基型者，如突出于胃腔比较明显，光刀可直接进入比较突出的肿瘤内，以50W功率输出治疗。插入肿瘤内深度应根据镜下表现来进行。平滑肌瘤伴有出血者，若视界不清。可先对病灶进行间接照射止血，待1周后再行胃镜检查，治疗的过程中，可同时送气将镜下的气泡吹开。镜面被污染，视物不清时，送水冲洗。胃内送气较多，病人恐有不适感，脚踩开关启动吸引器吸出多余空气及液体。病灶暴露清楚后，将光刀贴近肿瘤输出高功率治疗，每点治疗时可适当延长，明显肿瘤组织输出激光功率增加、时间延长，反之减少功率及缩短时间。

　　胃良性肿瘤中血管瘤镜下治疗，光刀要直接进入肿瘤内，镜下输出激光插入，并连续输出激光，而且功率相对要高，可达60～80W，时间要比镜下切割有蒂或广基型肿瘤时间稍长。因血管瘤血液很多，光刀进入不连续输出激光时，出血多而且影响视野，给完成手术带来许多困难。不论血管瘤类型不同，光刀一旦进入不要立即退出，高功率输出激光1～3秒钟，待光作用于血管瘤后再稍退出或另插入，每点间隔插入距离2～5mm，直至将整个肿瘤全部治疗完结束。手术时要注意，在直视下先从肿瘤下缘开始、逐渐向下移动、以免出血时看不清、影响操作。镜下血管瘤治疗不同于平滑肌瘤及纤维神经瘤，虽然Nd：YAG激光治疗血管瘤疗效较好，但不同于体表，或开放手术治疗方便，因而稍有不慎反出血过多，这就要求术者要有极其熟练的技巧。治疗中应作好充分准备，对出血量大，手术中及术后要给予血液补充。Nd：YAG激光治疗中可能有出血，临床观察，治疗时出血均属常见，不必惊慌，按步骤彻底治疗完整个病灶。结束手术后，创口很快止血，出血停止。同时Nd：YAG激光有良好止血功能，急性大出血很少遇到。

　　胃内良性肿瘤有癌变者，应进行镜下活检后再选择治疗方法，长蒂息肉样腺瘤、息肉顶端表面糜烂出血，不波及蒂以下粘膜组织，可直接镜下激光切割，取出切下组织送病检。广基型腺瘤糜烂、出血、或呈结节状改变，先经镜下活检证实，无癌变的用激光镜下手术。切片证实有癌变或癌变仅为原位，激光治疗，癌细胞侵犯肌层者以行胃大部切除为好。要根据病人身体及经济情况酌情考虑。

　　（四）术后处理

　　激光术后，视患者手术病灶大小而采取相应的措施，如果病灶面积大，按常规禁食粗硬、粗纤维及刺激性饮食，以流质为佳，最好给易于消化、营养丰富的饮食为宜，食入量不宜过饱。

　　药物治疗：作者根据临床观察，无心肺合并症及肝肾疾病，激光术后不须特殊治疗，只给予大剂量维生素丙、B1、B2及促消化剂，重点进行饮食摄入保护2～3周即可。患者适当休息。血管瘤应常规性给予促凝剂，一般较小的血管瘤仅口服安络血片剂及V-K4片剂帮助，较大血管瘤，而且术中出血明显多者，术后由静脉补充血液外，还应给予如止血芳酸（抗血纤溶芳酸Acidum Paraaminomethyl Benzoicum-PAMBA）及安络血肌注治疗。

　　术后，每天定时观察大便颜色改变，在术后第2天患者可排出黑色大便，或开始黑色，以后为黄色，或黑色大便逐渐变浅为正常现象。以后大便全为黑色，无改变或第二三次大便为黑色加深的有慢性活动性出血，应予重新直视下激光止血。术后连续排黑大便一天数次者或呕吐血液均为术后急性大出血，镜下不易止血者，马上补充全血或左右手同时输血输液治疗开腹手术止血。胃内良性肿瘤镜下的激光治疗除大的血管瘤术中后须密切观察、护理外，一般无须特殊治疗，2周后能全部愈合。

　　典型病例，女，56岁，上腹部不适，嗳气饮食不佳，于1992年4月行纤维胃镜检查发现胃底体有2.5×1cm广基良性肿瘤5个，呈山丘状突出于胃腔内，肿瘤表面粘膜光滑，圆形，色泽较周围正常胃粘膜稍红、未见肿瘤表面有糜烂、出血及溃疡改变。患者心肺、肝肾功能良好。胃镜确诊并取活检病理报告为胃平滑肌瘤，于第三日，再进胃镜直视下激光手术。使用功率40W，采用接触式切割肿瘤中心主体部及间隔0.5cm照射相结合，术后3周，无出血并恢复正常进食。

　　周后复查：患者自觉症状消失，饮食增加，体重增由36kg上升40kg，患者面色红润，术后至今无任何不适，身体健康。