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第三节 项背部浅层、肩胛区和三角肌区

  项部上方以上项线与头部分界;前方以斜方肌前缘与颈部分界;腰背部外侧缘为腋后线的延线;第12肋为腰部与背部的分界。

  本区重要的体表标志有枕外隆突,第6颈椎以下各椎骨的棘突,以及其它常用作定位的标志;在直立两上肢垂于体侧时,两侧肩胛冈内侧端连线,通过第三胸椎棘突;两侧肩胛下角连线,横过第7胸椎棘突;两侧髂嵴最高点的连线,经过第4腰椎棘突。

  一、皮肤和浅筋膜

  项背部皮肤较厚,浅筋膜致密,并有纤维束与深筋膜相连。腰部的浅筋膜可以分为两层,其间有丰富的脂肪组织。

  项部的皮神经主要由枕大神经和第三枕神经分布。枕大神经greateroccipital nerve 是第二项神经后支的皮支,较粗大,在上项线高度穿斜方肌及深筋膜浅出,分支分布于枕部皮肤,第三枕神经thirdoccipital nerve是第三颈神经后支的皮支,分布于项部和枕外隆凸附近的皮肤。

  背部的皮神经为胸神经后支的皮支,上半部者在靠近正中线的两侧穿出斜方肌至皮下,下半部者则距正中线约4~5厘米处穿出(图5-7)。

图5-7 背部浅层结构

  腰部的皮神经来自第1~3腰神经后支,它们从骶棘肌外侧缘穿出深筋膜,除分支布于腰部外,主支越过髂嵴,分布臂上部皮肤,叫做臂上皮神经(已见于臂部解剖)。

  与上述皮神经伴行尚有细小的动脉支,它们是肋间动脉和腰动脉的分支。

  二、深筋膜

  1.项部深筋膜

  项部深筋膜包绕项部的浅层肌和深层肌,与颈部深筋膜相续。

  2.腰背部深筋膜

  腰背部深筋膜叫胸腰筋膜thoracolumbar fascia,可分为三层。浅层最厚,位于骶棘肌的表面,背阔肌和下后锯肌的深面,向上与项部深筋膜相续,向下附于髂嵴和骶骨背面;中层位于骶棘肌深面,即骶棘肌与腰方肌之间,在骶棘肌外侧缘处,与浅层愈合,共同形成包绕骶棘肌的筋膜鞘,同时为背阔肌和腹内斜肌、腹横肌腱提供了广阔的起点;深层较薄弱,复于腰方肌的前面,叫做腰方肌筋膜,属于腹内筋膜的一部分。

  三、项背部肌

  项背部肌可分为三类:一类为背部上肢肌,起于项背部,止于上肢带骨或肱骨,参与上肢的运动,当上肢固定时,则可运动躯干;另一类为背部肋骨肌,起于背部,止于肋骨,参与呼吸运动;第三类为项背部固有肌。这三类肌肉的位置也依次由浅向深:即第一层为背部上肢肌的斜方肌(上)和背阔肌(下);第二层为在项部的头颈夹肌和属于背部上肢肌的提肩胛肌和菱形肌,在背部为上后锯肌和下后锯肌,属于背部肋骨肌;第三层为背部固有肌-骶棘肌;第四层是项部位于环椎、枢锥和枕骨之间的椎枕肌,为运动环枕、环枢关节的肌肉(图5-7、5-8)。

图5-8 背部深层结构

  背腰部肌肉之间存在着一些较薄弱的区域,在临床上具有实际意义。

  腰三角(腰下三角) 由背阔肌外下缘、腹外斜肌后缘与髂嵴围成,三角的底为腹内斜肌,表面无肌层复盖。腹后壁的腹膜后脓肿可从此三角穿破,此处偶发生腰疝。

  腰上三角由下后锯肌,腹内斜肌与骶棘肌围成,三角的底为腹横肌腱膜,顶由背阔肌复盖。三角内有肋下神经,髂腹下神经和髂腹股沟神经通过。腹膜后脓肿可穿破此三角,腹腔内容物亦可从此处突出,形成腰疝。

  听诊三角,由斜方肌、背阔肌与肩胛骨的脊柱缘围成。临床上在此处听诊,呼吸音较其它部位清晰(图5-7)。

项背部肌的名称、起止、作用及神经支配

层次 名称 起点 止点 作用 神经支配

  第

  一

  层

  

斜方肌 枕骨上项线,枕外隆凸,项韧带,第7颈椎和全部胸椎的棘突和棘上韧带 锁骨、肩峰和肩胛冈 上部纤维上提肩胛骨,下部纤维下降肩胛。全部肌纤维收缩,使肩胛骨向脊柱移动 副神经
背阔肌 下部胸椎和全部腰椎棘突,骶中嵴和髂嵴 肱骨小结节嵴 肩关节后伸、旋内和内收 胸背神经

  第

  二

  层

头夹肌

  颈夹肌

上部胸椎和第7颈椎的棘突及项韧带

  第3~6胸椎棘突

枕骨上项线

  第1~3颈椎横突后结节

单侧收缩,使头转向同侧,两侧收缩,使头后仰 颈神经后支的外侧支
肩胛提肌 上四个颈椎横突后结节 肩胛骨内角和脊柱缘的上部 上提肩胛骨并使肩胛骨下角转向转向内上方 肩胛背神经
菱形肌 第6~7颈椎棘突

  第1~4胸椎棘突

肩胛骨的脊柱缘 使肩胛骨向脊柱靠扰

  

肩胛背神经
上后锯肌 第6~7颈椎棘突

  第1~2胸椎棘突

第2~5肋骨的肋角外侧面 下提肋骨助吸气 肋间神经
下后锯肌 第11~12胸椎棘突,第1~2腰椎棘突 第9~12肋骨外侧面 下降肋骨助呼气 肋间神经

  三

骶棘肌 骶骨背面,骶结节韧带,腰椎棘突,髂嵴后部腰背筋膜 肋骨、椎骨的横突和棘突以及颞骨乳突等 一侧收缩,使脊柱向同侧屈;两侧同时收缩,使脊柱后伸,竖直躯干 脊神经后支

   第

   四

   层

头后大直肌

  头后小直肌

  头上斜肌

  头下斜肌

第2颈椎棘突

  寰椎后结节

  寰椎横突

  第2颈椎棘突

枕骨下项线

  枕骨下项线

  枕骨下项线

  寰椎横突

使头部回旋和后仰 枕下神经后支
腰方肌 髂嵴 第12肋骨和上位四个腰椎横突 下降肋骨,使脊柱侧屈 腰神经
腰大肌 第12 胸椎下缘,全部腰椎体的外侧面和横突 股骨小转子 屈髋关节并使之外旋 腰神经

   四、上肢带肌及局部结构

  上肢带肌共6块,可分为浅、深两层:浅层有三角肌、大圆肌和小圆肌;深层有冈上肌、冈下肌和肩下肌(图5-9)。

图5-9 三角肌区和肩胛区

  1.三角肌 deltoid起于锁骨外侧1/3、肩峰及肩胛冈,从前、外、后三面包绕肩关节,形成肩部膨隆,其前部肌束行向外下后方,中部肌束行向下方,后部肌束行向外下前方,三部分肌束集中成粗壮的的止腱,止于肱骨三角肌粗隆。三角肌前部纤维复盖肱二头肌和喙肱肌;后部纤维复盖冈上、下肌,小圆肌和大圆肌的止点及肱三头肌长头的起点。三角肌的作用为肩关节外展,前部纤维可使肩关节屈并旋内,后部纤维则可使肩关节伸和旋外。该肌受腋神经支配。

  2.冈上肌supraspinatus起于冈上窝,肌束行向外侧,经喙肩韧带下方,从上方越过肩关节,止于肱骨大结节的上部。冈上肌收缩使肩关节外展。臂外展运动,首先由冈上肌启动,外展至30°时,三角肌继之,如冈上肌瘫痪,则臂外展困难。该肌受肩胛上神经支配。

  3.冈下肌infraspinatus起于冈下窝,肌束行向外上,自肩关节后方跨过,止于大结节中部。其作用为使肩关节旋外。该肌由肩胛上神经支配。

  4.小圆肌 teresminor位于冈下肌下方,起于肩胛骨外侧缘(腋缘)上2/3的背侧面,纤维行向外上,从后方跨过肩关节,止于大结节的下部。可使肩关节旋外。该肌由腋神经支配。

  5.大圆肌 teres major 位于小圆肌下方,起自肩胛下角的背面,肌束行向外上,经肱三头肌长头的前方,从前下方跨过肩关节,止于肱骨小结节嵴、作用为肩关节内收并旋内。该肌受肩胛下神经支配。

  6.肩胛下肌subscapularis 位于肩胛下窝,起始后肌束行向外,跨越肩关节前方,止于肱骨小结节。可使肩关节内收、旋内。该肌由肩胛下神经支配。

  冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌的抵止腱在肱骨大、小结节处,形成了从前、上、后三面包绕肩关节的腱膜板,并与肩关节囊相愈着,起着保护和增强关节稳固性的作用,叫做肩袖或腱袖,当肩部受到剧创时,肌肉急剧收缩,可导致肱骨大结节撕脱性骨折或肩袖撕裂,引起肩关节痛和运动障碍。

  由背面观察腋腔后壁时,可见三边孔和四边孔,在其周界的组成上,它们的上边为小圆肌(从前面观察时为肩胛下肌)。

  五、项背部、肩胛区和三角肌区神经、血管

  1.副神经accessory nerve 为第十一对脑神经,自颈静脉孔出颅后,向下外行于胸锁乳突肌的深面,从该肌后缘中点斜越颈外侧区,入斜方肌深面,支配该肌。如一侧副神经损伤,则斜方肌瘫痪,导致下垂、抬肩无力。

  2.肩胛背神经dorsalscapular nerve(C5)起自臂丛的根部,穿经中斜角肌,斜向后下方,经肩胛提肌深面至菱形肌深面。支配肩胛提肌和菱形肌。

  3.肩胛上神经suprascapular nerve(C5、6)起自臂丛上干,向后与肩胛上动脉伴行,经肩胛横韧带下方入冈上窝。支配冈上肌,主干继续向外绕经肩峰与肩胛颈之间,进入冈下窝,分布于冈下肌。

  4.腋神经axillary nerve(C5、6) 自臂丛后束起始后,伴旋肱后动脉穿四边孔至三角肌深面;肌支支配三角肌和小圆肌,皮支穿三角肌后缘浅出,分布于肩部和臂外侧上部皮肤(臂外侧上皮神经)。

  5.肩胛下神经subscapular nerve(C5~7)已述于腋腔

  6.胸背神经thoracodorsal nerve(C6~8) 已述于腋腔。

  7.肩胛上动脉suprascapular artery 起自甲状颈干,行向外下,经前斜角肌和膈神经的前方,自肩胛横韧带上方进入冈上窝,与肩胛上神经伴行,绕肩胛颈至冈下窝,分布于冈上、下肌及肩胛骨。

  8.颈横动脉transverse cervical artery 起自甲状颈干,行向外侧,经前斜角肌和膈神经的前方,越过颈外侧区下部,至肩胛提肌的前缘分为升、降两支。降支经肩胛提肌内侧,沿肩胛骨脊柱缘下降,分布于行程附近的肌肉(如冈上、下肌,斜方肌和背阔肌等)。有人颈横动脉缺如,则代之以直接起于锁骨下动脉的肩胛背动脉,亦可分为升、降二支。

  此外,尚有已述于腋腔的腋动脉的分支:旋肱前、后动脉,肩胛下动脉及其分支(胸背动脉和旋肩胛动脉)等,均分支供给肩带肌、肩关节及附近结构。

  9.肩胛动脉网在冈上窝、冈下窝和肩胛下窝,来自锁骨下动脉甲状颈干的肩胛上动脉和颈横动脉降支,与来自腋动脉肩胛下动脉的旋肩胛动脉和胸背动脉形成广泛的吻合,叫做肩胛动脉网,动脉网的存在有助于腋动脉损伤或结扎时(在腋动脉第一、二段)侧副循环的建立(图5-10)。

图5-10肩胛动脉网和肘关节周围动脉网

  [项背部浅层及肩胛三角肌区解剖步骤与方法]

  1.切口及翻皮瓣

  将尸体俯卧,垫高肩部。(一)从枕外隆凸向外沿上项线至乳突;自枕外隆凸沿正中线至两髂后上棘连线间;以弓形沿髂嵴向外至腋中线的下端,自乳突沿颈外侧界向下与胸壁前部的切口相接(不能超过斜方肌前缘);平肩胛下角自正中线向外至腋中线作一水平切口。将皮片从正中线向外翻开。(二)在臂上1/3与中1/3交界处作一环形皮肤切口(与前述切口交会),将皮肤翻向外方(图5-4)。

  2.解剖和分离浅结构

  清除浅筋膜时,在背上部和项部于正中线两侧约2厘米处寻觅皮神经及浅血管,背下部则于正中线外侧3~4厘米处寻找,分离出2~3支即可。在枕外隆凸外侧约2.5厘米处寻找枕大神经和枕动脉。在髂嵴上方距正中线4~5厘米处寻找臂上皮神经(此神经远侧段已见于臂部),此处多自背阔肌穿出。

  3.项背部各结构解剖

  清除斜方肌、背阔肌、三角肌、冈下肌和大圆肌表面的深筋膜,观察各肌的形态和肌束方向。验明其起止点,并体会各肌的功能。

  于正中线稍外方,纵行切开斜方肌,将其翻向止点,注意勿伤及深面的菱形肌。翻剥时,寻找其深面的副神经。在斜方肌上部的深面清理夹肌和肩胛提肌,于肩胛提肌的深面寻找肩胛背神经,并追踪至菱形肌深面。在斜方肌中部的深面观察菱形肌,沿肩胛骨脊柱缘,在菱形肌纤维中寻找颈横动脉降支。自肩胛下角向下纵切背阔肌,将其翻向外侧。观察骶棘肌的位置、形态、肌束方向和起止,并分析其作用。

  4.肩胛区和三角肌区结构的解剖

  沿肩胛冈下缘切断翻起三角肌后部肌束,探查肌深面的疏松结缔组织间隙和三角肌下囊,并观察肌深面的腋神经,旋肱前、后动脉。

  观察冈上、下肌。大、小圆肌的形态,肌束方向,验证各肌的起止点,并体会其作用。观察三边孔、四边孔的周界及其通过的结构。剔除各肌表面的筋膜,注意勿伤及神经。将冈上肌从中间切断向两侧稍翻起,清理其深面的肩胛上动脉和肩胛上神经(必要时,可切除部分肌肉),观察它们与肩胛切迹上方的肩胛横韧带之间的关系。将冈下肌自起点切断向外侧翻起,观察冈下窝表面的动脉网,清理由网上窝绕过肩胛颈至冈下窝的肩胛上神经和肩胛上动脉。以及经三边孔至冈下窝参加动脉网的旋肩胛动脉。